Enfermedad inflamatoria pélvica como causa del dolor pelviano en mujeres

La enfermedad inflamatoria pélvica o Inflamación Pélvica es una de las causas más frecuentes del dolor pélvico o dolor en bajo vientre en las mujeres. Se asocia a flujo vaginal anormal.

La Enfermedad Inflamatoria Pélvica es una infección de los órganos del tracto genital superior. Involucra al útero, trompas de Falopio y ovarios
Generalmente la infección tiene su origen en la vagina y el cuello del útero.

Los gérmenes infecciosos pueden llegar hasta allí por vía ascendente desde la vagina.
La EIP es frecuentemente la consecuencia del contagio con microorganismos que se adquieren a través de relaciones sexuales desprotegidas.

Otra fuente de contagio puede ser el incremento de los organismos que forman la flora vaginal normal por proliferación anormal.
Generalmente la sintomatología es muy florida pero también se puede encontrar de forma silente.

Esto ocurre en la Inflamación pélvica producida por la Clamidia Trachomatis. Dicha bacteria si no es tratada se transforma en una infección crónica. Esto produce daño a los órganos reproductores internos e infertilidad a largo plazo. Un aproximado del 50% de las mujeres que sufren Enfermedad Inflamatoria Pélvica desarrolla daño permanente de las trompas sin haber presentado síntomas.

Clasificación de la inflamación pélvica. Inflamación pélvica silente, atípica, aguda y residual.

  • Inflamación pélvica silente

Asintomática, daño tubario. La paciente no presenta síntomas o son muy leves.

  • Inflamación pélvica atípica

Los síntomas son atípicos por lo que puede pasar desapercibida.

  • Inflamación pélvica aguda

Es la forma más frecuente con que acuden las pacientes a las consultas de emergencia. El cuadro es aparatoso con síntomas agudos como fiebre alta, escalofríos, dolor bajo vientre intenso, náuseas, vómitos, fatiga, toma del estado general.

  • Síndrome de Inflamación pélvica residual

Las pacientes presentan dolor pélvico crónico, infertilidad y presencia de tejido cicatricial en los órganos del aparato ginecológico interno.

Gérmenes más frecuentes que causan la inflamación pélvica (EIP)

  • Gonococos
  • Clamidia Trachomatis (causante de las 2/3 partes de la infección)
  • Microorganismos anaerobios
  • Haemophilus y Estreptococos

La mayoría de las veces los gérmenes se adquieren por la vía de las relaciones sexuales desprotegidas.
En otras ocasiones, la instrumentación del aparato ginecológico durante exámenes rutinarios, produce la contaminación.

Esto se debe a la inadecuada manipulación de los instrumentos que se utilizan durante el examen.
Actualmente esta posibilidad ha disminuido drásticamente debido al uso de material descartable.
Factores de riesgo que causan Inflamación pélvica

  • La promiscuidad
  • El rechazo al uso del condón
  • Los DIU (dispositivos intrauterinos como método anticonceptivo)
  • Los abortos
  • El uso de duchas vaginales

La Inflamación pélvica aparece raramente en mujeres embarazadas, pre o post­ menopáusicas. Es posible observar la infección en mujeres embarazadas. Esto ocurre porque ya estaban infestadas antes de que el saco gestacional ocupara toda la cavidad uterina.

La infección puede ocurrir por diseminación hematógena (los gérmenes llegan a través de la sangre) o por exacerbación de un proceso crónico.

La menstruación favorece la ocurrencia de una Inflamación pélvica por la ausencia de una barrera protectora y por ser la sangre un medio de cultivo.
En aquellas mujeres que han adquirido la infección o tienes relaciones sexuales desprotegidas, esta etapa del ciclo menstrual es muy propicia.

Enfermedad inflamatoria pélvica. Causa de dolor en el vientre en mujeres

Figura.1

Diagnóstico clínico de la Inflamación pélvica aguda

  • Dolor en bajo vientre. Intenso a la palpación. Dolor de órganos ginecológicos al tacto vaginal.
  • Fiebre > 38ºC.
  • Aumento de volumen de trompas, ovarios y útero.

Exámenes complementarios para determinar causas de la inflamación pélvica

  • Leucograma: Leucocitos por encima de los 10,500/mm cúbicos
  • Análisis de orina: Generalmente se encuentran leucocitos y bacterias por contaminación de la orina con las secreciones vaginales.
  • Eritrosedimentación: Por encima de los 50 mm. Pueden encontrarse valores normales hasta cifras muy elevadas en dependencia de la severidad del proceso.
  • Proteína C reactiva > 60 g/L
  • Exudado y Cultivo de secreciones cervicales y vaginales: Incluir coloración de Gram buscando gonococos (gonorrea).
  • Ecografía: Preferentemente transvaginal para observar cuello uterino y obtener más datos acerca del estado de las trompas de las trompas de Falopio y ovarios, útero, etc.
  • Laparoscopia: Se realizará en pacientes con dolor intenso para llegar al diagnóstico de certeza y diferenciar el cuadro de una apendicitis. También en pacientes que no mejoren a pesar de tratamiento endovenoso adecuado después de 48­72 horas.

Diagnóstico diferencial

  • Endometriosis
  • Torsión de trompas u ovarios
  • Ruptura de un quiste de ovario
  • Enfermedades renales (cálculos, infección de riñón)
  • Trastornos gastrointestinales
  • Adherencias pelvianas (cicatrices pelvianas o fibrosis producto de infecciones anteriores o cirugías).
  • Neumonías del lóbulo inferior del pulmón.
  • Apendicitis: Se observa una diferencia entre la temperatura rectal y axilar. El dolor suele comenzar en epigastrio o boca del estómago, después se localiza en fosa iliaca derecha. Pérdida del apetito, vómitos.

Para diferenciar estas entidades de la Inflamación Pélvica se tendrá en cuenta antecedentes de infección vaginal, ardor al orinar, incontinencia, urgencia miccional.

Pueden existir episodios anteriores de dolor pélvico, dolor al tacto vaginal.
Frecuentemente se recoge el antecedente de análisis de orina positivo, secreciones a través del orificio externo del cuello uterino en el examen con espéculo e intervenciones quirúrgicas.

Como prevenir la enfermedad inflamatoria pélvica

  • Los dispositivos intrauterinos (DIU) incrementan el riesgo de Inflamación Pélvica. Los 4 primeros meses posteriores a la inserción de estos se debe seguir de cerca a la paciente. Preferir otros métodos para anticoncepción.
  • las Pacientes con esterilización quirúrgica o ligadura de trompas tienen menos probabilidades de desarrollar esta enfermedad.
  • Los anticonceptivos orales NO reducen el riesgo de infección pero alteran el moco cervical y el endometrio. Esto fortalece la barrera protectora pudiendo retardar el ascenso de la infección.
  • Utilizar métodos de barrera (condón, diafragma, preservativo femenino) es lo más recomendable al impedir el ascenso de los espermatozoides.

Ellos son el transporte natural de las bacterias ya que se unen a los mismos y atraviesan el canal cervical. El canal cervical es el espacio entre el orificio externo del cuello uterino y el orificio interno.
Secuelas o consecuencias de la Inflamación Pélvica

  • Embarazo Ectópico o extrauterino
  • Infertilidad (alrededor de un 30% de mujeres la padecerán de no ser tratadas o demorar el régimen de tratamiento).
  • Dolor pélvico crónico.
  • Hidrosalpinx: Acumulación de líquido en una o ambas trompas de Falopio.
  • Piosalpinx: Colección de pus en una o ambas trompas de Falopio.
  • Dispareunia crónica: Dolor crónico durante las relaciones sexuales.
  • Absceso tubo­ovárico: Es más frecuente en mujeres nulíparas (no han parido nunca). Se presenta con sintomatología similar a la Inflamación Pélvica pero al examen clínico se palpa una masa en trompas u ovarios.

El manejo del absceso tubo­ovárico se llevará a cabo teniendo en cuenta los resultados encontrados en la laparoscopia o ecografía. La utilización de antibióticos de amplio espectro es indispensable.

El objetivo es tratar de preservar la fertilidad y la función hormonal ovárica. El tratamiento dependerá también de la gravedad del proceso. En ocasiones es necesaria la intervención quirúrgica al no resultar eficaz el tratamiento medicamentoso.

Tratamiento ambulatorio en mujeres con enfermedad inflamatoria pélvica

El tratamiento de la Enfermedad inflamatoria Pélvica dependerá del germen aislado por cultivo y la sintomatología. Este deberá ser agresivo dado que los microorganismos que la producen así lo requieren.

Ante la aparición en los últimos años de antibióticos de gran eficacia y amplio espectro la EIP suele ceder con el tratamiento medicamentoso. Conservar la salud reproductiva y función ovárica es el pilar fundamental ante esta enfermedad.

Cuándo ingresar en una institución hospitalaria

  • Nulíparas (Mujeres sin parto) con primer episodio de Inflamación Pélvica.
  • Intolerancia a la medicación oral.
  • Aumento de volumen de órganos internos.
  • Pacientes con DIU. Este deberá ser retirado a las 48­-72 horas del tratamiento medicamentoso.
  • Dolor en abdomen superior sobre todo si se sospecha infección por gonococos (gonorrea).
  • Diagnóstico difícil.
  • Embarazo.
  • Fallo del tratamiento en las 48­72 horas posteriores al comienzo del mismo.

Tratamiento quirúrgico de la enfermedad inflamatoria pélvica.

El tratamiento quirúrgico ha quedado como procedimiento conservador y expectante en la EIP.

Está indicado en

  • Abdomen agudo
  • Shock séptico
  • Ruptura de absceso
  • Fisura de absceso
  • Fallo del tratamiento médico dado por persistencia de síntomas como

Fiebre.

Peritonitis.

Íleo (una enfermedad intestinal severa)

Leucocitosis progresiva.

Aumento de tamaño de los órganos afectados (trompas, ovarios)

Estas situaciones comprometen la vida de la paciente. Por ello queda delegada a un segundo plano la lucha por preservar la fertilidad.

Del rápido proceder médico dependerá la curación de la paciente. Posteriormente se estudiará la posibilidad de mantener la fertilidad y función ovárica hormonal.

Siempre que sea necesaria la intervención quirúrgica para conservar la vida se llevará a cabo la técnica más efectiva y conservadora.
En casos extremos se extirparán los órganos reproductores afectados.

Conclusión

Para concluir se debe tener en cuenta que solo un método es capaz de evitar toda esta cadena de situaciones médicas.
Este método es la medicina preventiva.

El uso del CONDÓN y evitar la promiscuidad evitarán el contagio de persona a persona.
En el caso de la instrumentación del útero durante los exámenes ginecológicos deberán extremarse las medidas higiénico sanitarias y de esterilización.

Se debe preferir el material descartable y realizar una correcta asepsia y antisepsia de la vagina y cuello del útero ante cualquier manipulación.
La inserción de DIU, interrupciones de embarazos y legrado diagnóstico entre otras maniobras deben realizarse extremando estas medidas.

SUGERENCIA

Concientizar la importancia del uso del condón evitará las Infecciones de Transmisión Sexual.

Las ITS son las responsables del deterioro funcional y orgánico del sistema ginecológico. Por tanto representan la causa fundamental de pérdida de la salud reproductiva.
Corresponde a la mujer hacerse responsable de exigir el uso del preservativo y llevarlo consigo.

Las actitudes machistas con respecto al uso del mismo deben ser rechazadas.

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